수족구, 보험금 미지급? 경험공유

17개월 아들을 두고 있다.

눈에 넣으면 아플 것 같지만 생각만 해도 좋고 보고 있으면 더 좋은 아들이다.

얼마전 어린이집에 등원을 하기 시작했고, 수족구를 얻어왔다.

17개월동안 한번도 잔병치례를 한 적이 없어서 더 걱정됐고 조금 무섭기도 했다.

 

아들의 증상

구내염 / 발열 / 발진

 

제일 무서운건 발열이었다.

39도가 넘는 체온. 무서웠다.

병원에서 약을 처방받았고 그런데도 열이 떨어지지 않는다면 어떻게 해야하는가. 걱정이 들어 다시 병원에 전화를 걸었다.

답을 들어보니

 

1. 내원. 이게 제일 좋다고 했다.

내원을 하면 수액을 맞힌다고 했다. 열을 잡는게 우선이라는 설명이다.

2. 내원을 할 수 없을때는 해열제의 교차복용

성분이 다른 해열제를 교차복용 해야한다고 했다. 이때 추천은 하지 않는다는 말도 해줬다. 사정상 어쩔 수 없을때 써먹으라고 했다.

 

아들은 새벽 내내 잠을 잘 못잤다. 안아서 재웠고 새벽에 깰때마다 곁을 지켰다.

딱했다.

 

병원에서는 일주일에서 열흘정도 증상이 진행된다고 했다.

다행히 우리아들은 6일만에 괜찮아졌고, 컨디션을 회복하기까지 총 3번 내원했다.

건강해진 아들을 보니 행복했다.

 

 

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이제부터 보험의 영역이다.

참 짜증나고 불쾌한 상황들이 이어졌는데.

모 손해보험 회사에 수족구의 보장이 되는 보험에 가입이 된 상황이었다. 당연히 보험금을 청구했고, 보상팀은 서류의 보완을 요구했다. 질병코드만 있으면 된다는 병원의 말에 해당 서류를 첨부했으나 진단서가 필요하다는 입장이었다. 그래서 다시 근무시간에 잠깐 시간을 내서 병원에 찾아갔다. 진단서를 발급 받고 서류를 접수했다. 보상팀과 통화도 했다. 그런데 보험료를 지급 할 수 없다는 답변을 들었다. 아래는 발급받은 진단서다.

 

 

좌측 병명에 보이는 최종진단에 체크가 되어있지 않다는 이유로 보험료 발급을 해줄 수 없다고 했다. 

다음은 통화내용의 요약이다.

 

직원 : 수족구는 전염병이다. 최종진단을 내려야 하는 것은 병원의 의무다. 병원에서 최종진단을 내려주지 않으면 보험금을 지급할 수 없다.

나 : 질병분류번호도 있고 상기 병명으로 치료 후 호전됐다는 내용이 고스란히 적혀있다. 안될 이유가 없다.

직원 : 보상 처리 못해준다. 최종 진단이 아니면 해줄 수 없다.

나 : 보상을 받으려면 어떻게 해야 하는가.

직원 : 진단서를 다시 받아와라.

 

이제 병원에 다시 연락을 한다. 간호사가 설명을 듣는다. 의사를 바꿔달라 요청했으나 거절 당한다. 대화를 전달 한 다음에 다시 연락을 주겠다고 했고, 다음은 그렇게 연결된 의사의 설명을 듣고 전화를 건 간호사와의 대화다.

 

나 : 보험회사에서 최종진단에 체크를 해서 달라고 한다.

직원 : 그럴수 없다. 증상이 있을때 검사를 해야하는데 우린 검사를 하지 않았다. 

나 : 보험회사에서 진단을 해야만 지급이 된다고 한다. 방법이 없나.

직원 : 없다. 적혀있는 내용이 말 그대로 수족구에 걸렸다는 말이다. 다들 이렇게 발급을 받아가서 보상을 받는다.

 

병원과는 대화에 진전이 없었다. 해줄수 없다. 이게 끝이었다. 다시 보험회사에 연락한다.

 

나 : 병원에서는 해줄 수 없다고 했다. 방법이 없나.

직원 : 수족구는 전염병이다. 병원에서 보건소에 신고를 하고 검사를 진행해야 하는 병인데, 이건 병원 과실이다.

나 : 그럼 내가 병원에 전화해서 화를 내도 되는거냐.

직원 : 그건 모르겠다. 방법이 없다.

나 : 방법이 없다고 해서 끝날 내용은 아니다. 아이가 의사에게 진단을 받았고 우린 보험에 가입이 된 상태니 보상을 받는건 지극히 정상적인 일이다. 방법이 없다고 마무리 짓는건 무책임한거다.

직원 : 그러면 의사가 임상적 추정에 체크만 하고 밑에 글로 '확정진단' 이라는 글귀를 붙여서 진단서를 다시 발급받아와라. 그러면 논의해보고 처리를 진행해보겠다.

나 : 알겠다.

 

전화를 끊고 일단 보건소에 전화를 한다. 행여 보상과 담당 직원의 말이 사실인가 싶어. 병원이 의무를 다하지 않고 회피한 것인가 확인하고 싶었다. 보건소에서 들은 답은 다음과 같다.

 

"4급 전염병으로 보건소에 환자의 현황과 증상을 따로 보고할 의무는 없다. 다만 일정 수준 이상의 규모를 갖고 있는 병원에서는 관련된 등급이 있어 검사를 하고 보고를 하게 되어있다. 일반 병의원은 해당이 없고, 강제를 할 수 없는 내용이다."

 

보상과 직원이 해준말이 틀린말이라는 걸 여기에서 하나 발견한다.

그리고 다시 병원에 연락을 한다. 병원에서는 '확정진단'이라는 단어를 넣어줄 수 없다고 했다. 왠만하면 넣어주면 좋겠건만 단호하다. 이제 짜증이 제법 나기 시작한다. 방법을 찾다가 소보원에 연락해서 담당자와 통화를 나눈다.

 

"금감원에 민원을 접수하면 된다"

 

답변을 듣는다. 본인은 해줄 수 있는게 없다고 했다. 오케이. 접수를 해보자. 이때부터 인터넷 폭풍 검색에 돌입한다. 그리고 얻은 정보들.

 

1. 수족구는 임상적 추정이 가능한 질병이다.

2. 위에서 발급받은 동일한 유형의 진단서로도 얼마든지 보험금을 지급받은 경우가 많다.

3. 최종 진단을 위한 검사는 20만원 내외의 비용이 발생하고, 통상 동네 소아과에서는 하지 않는다.

4. 내가 가입한 손해보험 회사에서는 이와 같은 내용으로 지급거절을 한 사례가 많다.

5. 내가 가입한 손해보험회사의 보상담당자에 따라 같은 내용으로 지급거절을 당하기도 하고 승낙을 받기도 한다.

 

결론은 내가 가입한 손해보험사가 지급거절을 많이 한다는 사실이었고.

또 보상담당자가 보험금 지급을을 거절했다는 사실이다. 내용을 확인하고 보상담당자에게 전화를 건다.

 

나 : 병원에서 문구 추가를 해줄 수 없다고 한다.

직원 : 그러면 보상지급을 해줄 수 없다.

나 : 그렇게 해라. 민원 접수 하겠다.

 

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사례 모음, 약관 검색.

관련된 자료와 사실관계를 정리하는 중 아내에게 연락이 왔다.

담당 설계사가 보상담당자와 말을 한번 잘 해보겠다는 설명이다.

거절했고 단호하게 말했다. 하지만 아내는 더 현명하고 지혜로운 여자다.

지급이 어떻게 되는지 보고 그때가서 민원을 접수해도 늦지 않다고 했다. 짜증을 숨길 수는 없었지만 알겠다고 했다.

 

TIP. 민원을 접수하면 보상진행은 멈춘다. 멈추면 금감원의 결과가 나올때까지 기다려야 한다.

 

그렇게 하루가 지났다. 그리고 오늘.

보험금 지급이 확정됐다.

회사 방침이라던 보상 담당자의 말. 병원이 문제라고 말했던 보상 담당자의 말. 지급을 할 수 없다는 보상 담당자의 말.

모두가 거짓이었다. 

수족구는 임상적추정이 가능했고. 병원은 최종진단을 내리기 위한 검사를 따로 하지 않아도 됐다.

다른 보험사는 같은 진단서로 보상이 가능했고, 우리 역시 안된다고 단호하게 잘라 말하던 그를 통해 보험금지급을 확정받았다.

 

아내와 함께 폭풍 검색을 해보니.

이와 같은 담당자의 말을 듣고 보험금 지급을 철회하는 경우. 진단서를 받기 위해 왔다갔다 하다가 서류 받기를 중단하는 경우가 꽤 있었다. 불쾌감이 느껴지는 대목이었고, 회사에 대한 신뢰가 제로가 됐다. 그리고 그 직원에 대한 직업윤리가 궁금했다. 겪어 보니 스트레스가 상당했고 아이를 돌보는 부모들에게 같은 문제가 생기지 않길 바랬다.

 

이와같은 경험을 하는 가정이 더 있지 않을까 생각했다.

보험금 지급을 포기하는 사례도 있겠다 싶었다.

스트레스를 얻는 분들도 생길수 있다고 생각했다.

 

수족구. 아이도 힘들고.

보험금지급거절. 부모도 힘들다.